Θέμα: Νόσος Alzheimer (Αλτσχάιμερ), συμπτώματα και θεραπεία.
Τμήμα: Ιατρικών συμβουλών
Θέμα: Νόσος Alzheimer (Αλτσχάιμερ), συμπτώματα και θεραπεία.
Η κατανόηση, του τι είναι φυσιολογική γήρανση και τι μη φυσιολογική, έχει προχωρήσει τόσο ώστε να χρησιμοποιούνται με κατάλληλο τρόπο νέοι όροι, που θα σηματοδοτούν την παθολογική διεργασία-άνοια-και θα τη διαφοροποιούν από το γήρας.
Η άνοια, αν και μπορεί να πλήξει ενήλικες, είναι πολύ πιο συνήθης στους ηλικιωμένους, με αποτέλεσμα ο επιπολασμός της να αυξάνεται με την ηλικία. Γνωρίζοντας ότι ο πληθυσμός γηράσκει παγκοσμίως, η άνοια είναι ήδη επιδημική και μια από τις πρώτες 10 αιτίες που προκαλούν ανικανότητα στις ανεπτυγμένες χώρες. Υπολογίζεται ότι το 2040 περίπου 81 εκατομμύρια νέων περιστατικών με άνοια θα υπάρχουν παγκοσμίως, τα περισσότερα στις ανεπτυγμένες χώρες. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι περίπου 15 εκατομμύρια νέα περιστατικά θα υπάρξουν την επόμενη δεκαετία. Δεδομένου ότι η πορεία της άνοιας είναι χρόνια και υπολογίζοντας ότι η διάρκεια της νόσου είναι από 3-4 έως 10-12 έτη, αναλόγως της μελέτης, τίθεται ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας που αφορά τους ίδιους τους ασθενείς, τις οικογένειες τους αλλά και ολόκληρη την κοινωνία.
Το πρόβλημα της άνοιας είναι υπαρκτό, είναι ένα οχληρό πρόβλημα υγείας, που όμως δεν αποτελεί σε καμία περίπτωση «σύγχρονη πανούκλα» και διαφοροποιείται από άλλα προβλήματα υγείας, δεδομένου ότι δεν είναι αποκλειστικά ιατρικό αλλά και κοινωνικό, λαμβάνοντας υπ’ όψιν την επιβάρυνση που προκαλεί μέσα από μια διαδικασία μακροχρόνιας φροντίδας.
Η έννοια της θεραπείας της άνοιας περιλαμβάνει ένα σύνολο από παρεμβάσεις που εστιάζουν στις ανάγκες τόσο του ασθενούς όσο και της οικογένειας και στοχεύουν στη διατήρηση της αξιοπρέπειας και της ποιότητας ζωής και του ασθενούς και των φροντιστών και βασίζεται σε τέσσερις πυλώνες.
Ο πρώτος πυλώνας συνδέεται με τη διαχείριση καταστάσεων που είναι «κλειδιά» για τη νόσο, με στόχο να αναστραφούν οι επιπτώσεις, ή να επιβραδυνθεί η πρόοδος της νόσου. Ο δεύτερος πυλώνας της φροντίδας συνδέεται με τη διαχείριση των συμπτωμάτων με ιδιαίτερη έμφαση στη διαχείριση των ψυχιατρικών συμπτωμάτων και οι δύο τελευταίοι πυλώνες αφορούν την υποστήριξη φροντιστών και ασθενών. Σήμερα, η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει φαρμακευτικούς και συμπεριφορικούς χειρισμούς. Οι τελευταίοι συμπεριλαμβάνουν και τις ψυχοεκπαιδευτικές προσεγγίσεις των φροντιστών, που βοηθούν τόσο στην κατανόηση της νόσου όσο και των απαιτούμενων χειρισμών. Η εκπαίδευση και ενημέρωση των φροντιστών για τη νόσο που προκαλεί την άνοια και η κατανόηση της τελευταίας ως σύνολο συμπτωμάτων που περιλαμβάνουν όχι μόνο τις διαταραχές της μνήμης αλλά και τα ψυχιατρικά συμπτώματα, αλλά και η κατεύθυνση στη λήψη αποφάσεων, η προστασία της σωματικής και της ψυχικής υγείας και η εξασφάλιση ελεύθερου χρόνου αποτελούν μερικούς από τους στόχους της θεραπείας.
Θεραπεία σημαίνει για τον ασθενή συμπτωματική αντιμετώπιση των ψυχιατρικών διαταραχών αλλά και επιβράδυνση της αποδόμησης των γνωστικών λειτουργιών, υποστήριξη κατά την έκπτωση της λειτουργικότητας, εμπλοκή σε δραστηριότητες που έχουν σημασία και τέλος προσοχή σε θέματα που αφορούν την ασφάλειά του. Η διαθέσιμη σήμερα θεραπεία δεν είναι «αιτιολογική», έτσι ώστε να έχει ως αποτέλεσμα την αναστροφή της πορείας της νόσου και την ίαση των συμπτωμάτων, αλλά κυρίως «συμπτωματική» που στοχεύει στην περιορισμένη στο χρόνο σταθεροποίηση της υποκείμενης νόσου, δηλαδή στην επιβράδυνση της προόδου της νόσου και την καθυστέρηση της γνωσιακής έκπτωσης, χωρίς αναστροφή των ανατομοπαθολογικών αλλοιώσεων. Αυτήν τη στιγμή, παγκοσμίως αποδεκτή, ως κατευθυντήρια γραμμή στη θεραπεία της άνοιας τύπου Αλτσχάιμερ είναι η χορήγηση αναστολέων της χολινεστεράσης, οι οποίοι επιβραδύνουν τη γνωστική και λειτουργική έκπτωση, ενώ ελέγχουν μερικά από τα ψυχιατρικά συμπτώματα, κυρίως την κατάθλιψη σε ασθενείς με ήπια-μέτρια νόσο Αλτσχάιμερ. Επειδή δεν γνωρίζουμε όμως ποιοι απαντούν στην θεραπεία, δεδομένης της απουσίας βιοδεικτών, όλοι οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν τη θεραπεία με κριτήριο την ασφάλεια, την ανοχή και την αποτελεσματικότητα.
Τρεις είναι οι αναστολείς της χολινεστέρασης, η γαλανταμίνη, η δονεπεζίλη, η ριβαστιγμίνη και η μεμαντίνη, που είναι ανταγωνιστής του ΝΜDA και έχει την ένδειξη για μέτριου και σοβαρού βαθμού άνοια. Τα τελευταία χρόνια παρότι δεν υπάρχουν ιδιαίτερες εξελίξεις στη θεραπεία της άνοιας τύπου Αλτσχάιμερ, υπάρχει σημαντική πρόοδος στις φαρμακοτεχνικές μορφές των παραπάνω φαρμάκων που βοηθούν στην καλύτερη συμμόρφωση των ασθενών και τον περιορισμό των ανεπιθύμητων ενεργειών, π.χ. διασπειρόμενα δισκία της δονεπεζίλης, όπως και στις κλινικές μελέτες που αφορούν τη χορήγηση υψηλότερων δόσεων αναστολέων, π.χ. 20mg δονεπεζίλης.
Τέλος, η καλύτερη κατανόηση του παθογενετικού μηχανισμού της νόσου Αλτσχάιμερ καθοδηγεί την έρευνα στην ανάπτυξη μελλοντικά των ανοσοθεραπειών, ενώ θεραπείες που στοχεύουν άλλους μηχανισμούς-όπως είναι η θεραπεία με αντιφλεγμονώδη, πρεζολόνη και οιστρογόνα-δεν ήταν επιτυχής σε κλινικές μελέτες, αν και μερικά από αυτά ερευνώνται ως μηχανισμοί πρόληψης. Η χρήση τέλος φυλλικού οξέος και Β12 που στοχεύουν τη μείωση των αυξημένων τιμών ομοκυστείνης και η χρήση αντιοξειδωτικών βιταμινών όπως D και C, καθώς και αλλαγές στη διατροφή είναι ακόμη σε μελέτη.
Η έναρξη της θεραπείας θα πρέπει να γίνεται άμεσα, στη μέγιστη ανεκτή δόση, ο δε συνδυασμός αναστολέων δεν προτείνεται. Η αλλαγή του αναστολέα προτείνεται εφόσον υπάρχουν ανεπιθύμητες ενέργειες, πτωχή συμμόρφωση, μη συμβατότητα με συγχορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή και αναποτελεσματικότητα.
Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίδεται στα ψυχιατρικά συμπτώματα. Περίπου 95% των ασθενών εμφανίζουν ψυχιατρικά συμπτώματα σε όλη τη διάρκεια της πορείας της νόσου. Έχουν σοβαρές επιπτώσεις τόσο στους ασθενείς όσο και στους φροντιστές των ασθενών και είναι ένας από τους στόχους της θεραπείας. Η διαχείριση των ψυχιατρικών συμπτωμάτων περιλαμβάνει τον ορισμό του συμπτώματος, την αποκωδικοποίηση του, τη διαχείριση και τέλος την αξιολόγηση των παρεμβάσεων.
Στην πρώιμη άνοια, οι μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις συμπεριλαμβανομένης και της ψυχοθεραπείας μπορεί να είναι χρήσιμες για τον ασθενή που είναι είτε αγχώδης είτε καταθλιπτικός είτε απογοητευμένος και χωρίς ηθικό. Σημαντική είναι η προσπάθεια που καταβάλλεται για την ανάπτυξη των μη φαρμακολογικών παρεμβάσεων, αν και είναι ιδιαίτερα δύσκολη η εφαρμογή τους στην καθημερινή πράξη για τη διαχείριση των ψυχιατρικών συμπτωμάτων.
Η χρήση των αντιψυχωσικών φαρμάκων, ιδιαίτερα των άτυπων, έχει αμφιλεγόμενα αποτελέσματα, γιατί η αποτελεσματικότητά τους είναι μικρή και έχουν συνδεθεί με υψηλότερο κίνδυνο για αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, ή καρδιοαγγειακά και με υψηλότερη θνησιμότητα ιδιαίτερα σε ασθενείς με άνοια. Παρ’ όλα αυτά τα αντιψυχωσικά δεν έχουν αντένδειξη στην άνοια, αυτό που έχει τροποποιηθεί είναι ο ουδός κινδύνου-όφελος που έχει γίνει υψηλότερος και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή. Υπάρχουν περιορισμένες ενδείξεις για τη μεμαντίνη και τους αναστολείς για τις διαταραχές συμπεριφοράς. Γενικά υποθέτουμε ότι μπορεί να επιβραδύνουν την έναρξη των ψυχιατρικών συμπτωμάτων, ή να θεραπεύσουν πολύ ήπια συμπτώματα. Η χρήση των νεότερων άτυπων αντιψυχωσικών φαρμάκων έχει αποδειχτεί ευεργετική σε ασθενείς με άνοια που εκδηλώνουν ψύχωση στην περίπτωση όμως που οι μη φαρμακευτικοί χειρισμοί αποτύχουν και τα ψυχωσικά συμπτώματα επιβαρύνουν τόσο τον ασθενή όσο και τους φροντιστές. Επίσης υπάρχουν ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα της σιταλοπράμης και της σερτραλίνης στη θεραπεία της ψυχοκινητικής ανησυχίας και της κατάθλιψης σε ασθενείς με άνοια τύπου Αλτσχάιμερ.
Η καταγραφή των ψυχιατρικών συμπτωμάτων και η αποτύπωσή τους έχει μεγάλη σημασία για τη διαχείρισή τους. Στο πλαίσιο αυτό η ανάπτυξη ψυχομετρικών εργαλείων όπως το ΝΡΙ και πρόσφατα το ΝΡΙ-C αποτέλεσαν και αποτελούν χρήσιμο κλινικό εργαλείο τόσο στη διαφορική διάγνωση των ψυχιατρικών συμπτωμάτων, στην αξιολόγησή τους, στην εκπαίδευση των φροντιστών αλλά και στην εκτίμηση των διαφορετικών θεραπευτικών παρεμβάσεων.
Σήμερα δίνεται μεγαλύτερη έμφαση στη θεραπεία της άνοιας στην κοινότητα. Η παραμονή του ασθενούς στην κοινότητα είναι στενά συνδεδεμένη με την παρουσία αποτελεσματικού υποστηρικτικού συστήματος. Συνεπώς η αντιμετώπιση της κρίσης, η κατανόηση, αναζήτηση, κινητοποίηση και ενίσχυση του υποστηρικτικού συστήματος, η διατήρηση της οικογενειακής ατμόσφαιρας και η προστασία των συναισθηματικών αναγκών του συγγενούς-φροντιστή από τις επιπτώσεις των ψυχιατρικών συμπτωμάτων είναι στόχοι στον θεραπευτικό σχεδιασμό της ανοϊκής συνδρομής.
Αντώνιος Μ. Πολίτης,
ψυχίατρος, επίκουρος καθηγητής ΕΚΠΑ
στην ψυχιατρική κλινική στο «Αιγινήτειο»
Νοσοκομείο, ειδικό ιατρείο ψυχογηριατρικής
ΓΙΑ ΤΟΝ Σ.Α.Σ. Ε.Η.Ε
Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ο Γ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ
ΙΩΑΝ. Ν. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ Α.ΚΑΜΗΛΑΡΑΚΗΣ